SÍNDROME DEL ATRAPAMIENTO DEL NERVIO PUDENDO
TRATAMIENTOS NO QUIRÚRGICOS
Lógicamente, como ante cualquier condición patológica se puede decir que el tratamiento ha de ser secuencial y se empezara por las medidas menos agresivas.
Tratamiento sintomático del dolor
Todo el descrito para el dolor neuropático.
Tratamiento con infiltraciones corticoideas
Las infiltraciones perineurales con corticoides y lidocaina / bupivacaína, en el espacio interligamentoso y en el canal de Alcock, bajo fluoroscopia o CT scan llevan a mejorar los síntomas de forma notable en muchos casos, relajan los esfínteres hipertónicos, suprimen síntomas vesicales y normalizan la disfunción sexual. Su duración va desde horas a semanas y en algunos pacientes hasta la curación. El alivio sintomático depende de la exactitud en la infiltración debido a una anatomía altamente variable. La mejoría sensitiva, motora o autonómica es variable. Se administran cada 4 a 6 semanas y con un máximo de 3 infiltraciones. Si no hay respuesta adecuada se valora la posibilidad de descompresión.
Tratamiento fisioterapéutico
Una contractura alargada en el tiempo con el consiguiente acortamiento muscular nos lleva a una lesión del paquete vasculonervioso. El grado de lesión y atrapamiento nervioso dependerá de varios; si se realizan estiramientos musculares por fisioterapeutas especializados en suelo pélvico se pueden obtener resultados sorprendentes. La mejoría no se centrara solo en el dolor, sino que los pacientes encontraran alivio en otros síntomas como frecuencia urinaria, disfunción eréctil, calidad de vida, libido, sensación de pelota de golf en el recto, etc..
Tratamiento con aguja seca o infiltraciones locales de lidocaína
Para la desactivación de los puntos gatillo de los músculos afectados del suelo pélvico, cuando nos encontramos ante una disfunción del sistema nervioso periférico, se pueden utilizar estas técnicas, que nos permitirán la liberación de los puntos gatillo y la disminución de la sintomatología. Al parecer, uno de los fundamentos de estas acciones está en la desensibilización del sistema nervioso periférico y central.
TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS
Técnica transvaginal o transisquiorectal
Descrita por Bautrant, se realiza por vía transvaginal en las mujeres, y de ahí toma su nombre, pero en los hombres se ejecuta por vía transisquiorectal, denominándose técnica transisquiorectal. Se accede a los tres segmentos del NP a través de la fosa isquirectal, con la paciente en posición litotomica y a través de la vagina por la cual se alcanza este espacio avascular. Su disección permite exponer la cara medial de cada lado de la pelvis después de rechazar el recto y el elevador del ano. El propósito es la descompresión de los lugares comprometidos, por lo tanto no hay neurolisis ni disección cercana al nervio.
Durante el postoperatorio en un 38% de los casos se produce un dolor intenso en la región glútea, diferente al del ingreso, que puede atribuirse a la sección del ligamento sacroespinoso y la abundancia de la red nerviosa de algunos de ellos. Disminuye progresivamente el primer mes y termina desapareciendo por completo.
La descompresión comienza siempre por abrir el canal bajo el músculo piriforme, en el borde inferior del ligamento sacroespinoso. Una vez que se alcanza el tejido adiposo perineural, se procede a explorar la zona de la compresión. En el 90 %, la sección del ligamento sacroespinoso se lleva a cabo para liberar la pinza.
La operación puede proseguir hacia caudal, si es necesario, cortando las fibras del proceso falciforme del ligamento sacrotuberoso hasta penetrar en el canal de Alcock. En esta etapa, se explora digitalmente todo el canal completando la descompresión y asegurándose que todo el canal pudendo está libre.
La formación de hematomas se previene dejando en forma rutinaria con la colocación de un drenaje en la región isquiorectal por 48 horas. Hospitalización de 3 o 4 días. Luego quinesioterapia antiálgica y de reeducación perineal. La regeneración nerviosa puede llevar de 6 a 18 meses.
Técnica transperineal
Descrita por Shafiken 1991, es una técnica sencilla en su realización, se comienza con una pequeña incisión paraanal, se entra en la fosa isquiorectal y se sigue el trayecto del nervio rectal inferior hasta la entrada del canal de Alcock, al que tenemos buen acceso, donde con una tijera haremos un pequeño corte en la fascia del músculo obturador interno la cual despegaremos con el dedo ıíndice, liberando todo el trayecto comprometido del nervio pudendo. Si así lo precisamos podemos proceder a la apertura del espacio interligamentario. El procedimiento quirúrgico es de corta duración (5–100 por cada lado). No se secciona ningún ligamento. Se respeta elelevador del ano y se efectúa de forma ambulatoria. Es segura y sin complicaciones significativas. Como principal inconveniente encontramos su dificultad de ser enseñada y aprendida dado que se realiza a ciegas. En algunos casos si persiste el dolor, no hay mejoría y las latencias distales permanecen elevadas por esta misma técnica operatoria se procede a liberar la pinza entre los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso, con resultado muy favorable.
Técnica transglútea
Descrita por Robert, es una técnica más cruenta que la anterior y precisa hospitalización. Se practica una incisión transglútea de unos 10cm. Siendo objetivo fundamental la sección de la pinza producida por los ligamentos sacrotu-beroso y sacroespinoso al NP. Este mismo profesional después de 400 intervenciones realizadas asegura no haber tenido complicaciones mayores; luego de un seguimiento de cuatro años obtiene mejorías significativas, aunque reconoce que otros tratamientos rehabilitadores ulteriores, como la fisioterapia, podrían ser necesarios. Requiere 2 días de hospitalización. La vuelta al trabajo puede requerir entre 10 días a 3meses. La completa curación puede ocurrir, pero se pueden dar complicaciones como la retención urinaria en el 5% de los pacientes, requiriendo sondaje posterior. La neuropraxia puede necesitar varias semanas para su completa resolución.