VULVODINIA: UN DIAGNÓSTICO OLVIDADO FRENTE AL DOLOR VULVAR

La vulvodinia es una patología compleja y de difícil tratamiento. Se define como un dolor crónico de la vulva, que puede ser generalizado o localizado. La primera vez que se escribe sobre esta fue en 1889, por Skene.
Sin embargo, es sólo hasta 1976, que los miembros de la International Society for Study of Vulvovaginal
Diseases, reconocieron el dolor vulvar como una entidad patológica. Se estima una prevalencia de un 15%, con unas 14 millones de mujeres que lo padecen en EEUU. Generalmente consultan múltiples veces y a diferentes médicos, antes de llegar a un diagnóstico. No existen pruebas específicas, por lo que la clínica y el examen físico son las principales herramientas. Se deben excluir todas aquellas patologías que explican este dolor crónico vulvar. Su etiología es multifactorial, involucrando cambios a nivel de nociceptores, alteraciones de la inervación y la presencia de factores inflamatorios. Sin embargo, no podemos dejar de lado los aspectos psicosexuales, que pueden modular o desencadenar el dolor vulvar, al encontrar un sustrato alterado a nivel de estos tejidos. Basándose en estos aspectos, hoy existen diferentes tratamientos, que son efectivos si los utilizamos asociados y en forma gradual, ya que se potencian entre ellos.

 

INTRODUCCIÓN

 

Los ginecólogos en su ejercicio profesional cotidiano, se enfrentan a una gran cantidad de patologías, que gracias a las nuevas investigaciones, se puedencomprender y tratar cada vez con mayor efectividad. Entre las posibles patologías a las que nos podemos enfrentar, se encuentran las que afectan a la vulva. Sin embargo, la vulva sigue siendo el órgano olvidado. Un ejemplo es el diagnóstico de la llamada vulvodinia, que es un desorden complejo que puede ser difícil de tratar (1). Es una patología que ha sido definida como un dolor de carácter crónico a nivel vulvar, sin una causa definida.
Este dolor ha sido categorizado en el ICD-9, bajo el grupo 625, específicamente como 625,7 (dolor y otras alteraciones de los órganos genitales femeninos) (2). Durante el 2002 y nuevamente en el 2006 el NIH (National Institutes of Health) caracteriza la vulvodinia (V) como un síndrome doloroso focal pobremente entendido e investigado, para el cual el tratamiento óptimo es desconocido (3).
La experiencia de las mujeres que sufren V, suele ser pobremente comprendida por quienes las rodean e incluso por muchos de los médicos a los que consultan. Se trata de una patología que tiene efectos negativos sobre la calidad de vida (4).
Es un trastorno en el que hay un gran intervalo de tiempo perdido, entre la primera consulta por los síntomas y signos, y el momento en que alguien
realiza el diagnóstico.
La ISSVD (International Society for Study of Vulvovaginal Diseases) ha definido a la vulvodinia como “malestar crónico vulvar, que se caracteriza por ardor, picazón, irritación o sensación de “carne viva”, en ausencia de hallazgos visibles, clínicamente identificables, patología neurológica o infección de la piel” (5).
A pesar de las investigaciones desarrolladas para intentar descifrar su etiopatogenia, especialmente en las últimas dos décadas, la causa no se
conoce completamente. Mientras que un tratamiento efectivo, sigue siendo difícil.
 

HISTORIA

 

Esta entidad fue descrita por primera vez en 1889, por Skene, como una “excesiva sensibilidad vulvar” (6). En 1891 Thomas y Munde plantearon que se debía a una excesiva sensibilidad de las terminaciones nerviosas de la mucosa vulvar (7). Kelly en 1928 describió casos de dispareunia debido a dolor frente a la estimulación de zonas rojas y sensibles en la mucosa del introito (8). Luego hay un período de 5 décadas en que no se hace referencia en la literatura médica a esta patología. En 1976, los miembros de la ISSVD reconocieron el dolor vulvar, como un entidad única y la llamaron síndrome de ardor vulvar (burning vulvar syndrome). Sin embargo, sólo en 1983, la ISSVD utiliza el término de vulvodinia. En 1985, la clasifican en dos tipos, la disestesia vulvar y la vestibulitis, según el lugar que afecta (9). En 1999, se utiliza el término vestibulodinia.
Durante el 2003, nuevamente se revisa el término, y la ISSVD decide usar genéricamente el nombre de vulvodinia, que utilizamos hasta hoy.
La clasifica en generalizada o localizada, y según la presencia o ausencia de estímulos para dolor (10) (Tabla I-II).

 

PREVALENCIA

 

Un estudio de 2127 mujeres determinó que en los últimos 6 meses un 3,8% de las mujeres encuestadas había presentado V, con una prevalencia a lo largo de la vida de 9,9% (11). Dos estudios

 

CLASIFICACIÓN DE LA VULVODINIA (ISSVD)

 

A. Localizada (vestibulodinia, clitorodinia)

  1. Provocada (por estímulos dolorosos sexuales, no sexuales o ambos)
  2. Espontánea (ausencia de estímulos dolorosos)
  3. Mixta


B. Generalizada

  1. Provocada (por estímulos dolorosos sexuales, no sexuales o ambos)
  2. Espontánea (ausencia de estímulos dolorosos)
  3. Mixta

ISSVD: Society for Study of Vulvovaginal Diseasesv
 

TÉRMINOS UTILIZADOS EN LA EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA VULVODINIA

 

Términos antiguos vulvodinia esencial
disestesia vulvar
vulvovaginitis psicosomática
vulvodinia disestésica
síndrome de vestibulitis vulvar
Términos actuales vulvodinia generalizada
vulvodinia localizada

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE VULVODINIA  

 

Diagnóstico más frecuente

Presentación clínica más frecuente

Herpes vulvar

Lesiones vesiculares dolorosas

Vulvitis alérgica

Prurito, ardor, irritación

Atrofia vulvar

Piel y mucosa pálida y delgada

Liquen Plano

Lesiones reticuladas blancas, prurito, ardor.

Pueden coexistir lesiones en la boca.

Liquen escleroso

Lesiones blancas, piel adelgazada y arrugada.
Prurito que puede ser severo.

Síndrome pudendo

Dolor unilateral generalmente y que aumenta al sentarse

Neoplasia intraepitelial vulvar

Lesiones blancas o multicolores, solevantadas, muchas veces de aspecto verrucoso.
Asintomáticas o pruriginosas

Endiometriosis vulvo-vaginal

Lesiones blandas de lento crecimiento, que duelen con la menstruación

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

El dolor vulvar ha sido clasificado en aquel de causa conocida, es decir secundario, que puede deberse a una infección o patología dermatológica de la piel y mucosa genital. Sin embargo, esto no corresponde a la vulvodinia o dolor vulvar crónico esencial primario, que es el tema que nos encontramos analizando.
Entre los diagnósticos diferenciales (Tabla III) está la vulvitis alérgica, que puede presentarse con cambios en la piel y mucosa vulvar, como eritema, además de prurito y/o ardor. El liquen escleroso puede dar un prurito severo, generalmente se observan lesiones blancas y adelgazamiento de la piel. El liquen plano se identifica con lesiones blancas reticuladas, prurito y ardor; puede asociarse a erosión, eritema, lesiones bucales o placas papuloescamosas.
La atrofia vulvar se puede presentar en mujeres con hipoestrogenismo, por lo que generalmente se presenta durante la postmenopausia; se observa la piel pálida, adelgazada y arrugada.
El síndrome del canal pudendo, es generalmente unilateral, y suele aumentar al sentarse (57). La neoplasia intraepitelial vulvar se presenta como lesiones blancas o de múltiples colores, con solevantamiento, de aspecto verrucoso; pueden ser asintomáticas o pruriginosas. Aunque muy poco frecuente, la presentación de endometriomas extrapélvicos es posible; al encontrarse en vulva y vagina, se observan como lesiones blandas de crecimiento lento.
Aún cuando el vaginismo se puede asociar a V, es necesario diferenciarlo (50). Igualmente puede agregarse dispareunia, produciendo dolor durante el coito. De esta forma, se puede realizar un tratamiento ajustado a una vulvodinia que se presenta sola o aquella asociada a vaginismo y/o dispareunia.
 

DIAGNÓSTICO

 

Los síntomas son la principal base del diagnóstico. Sin embargo, lo más importante es descartar una posible causa identificable del dolor. Ya que si se encuentra una patología que lo provoque, el tratamiento de esta llevará a la desaparición del dolor. Con la historia clínica compatible, al examinar en la consulta médica, se realiza el 96% de los diagnósticos (58). Para identificar las zonas dolorosas, se puede utilizar la compresión por medio de una pequeña mota de algodón o torunda. Existen otros test para identificar y estudiar el dolor, uno es la prueba del tampón. Generalmente tienen dolor al colocarse tampones (59), sin embargo, no debemos guiar el diagnóstico por este dato, ya que muchas de ellas no lo han utilizado nunca. Debemos preguntar este dato en la historia clínica, ya que al existir podría ser de ayuda, muchas de ellas lo expresan como el primer síntoma.
Es muy frecuente observar zonas de eritema en la vulvodinia generalizada y en la vestibulitis vulvar.
Este cambio de coloración de la mucosa puede ser en diferentes grados, tal como fue establecido por los criterios de Friedrich, en 1987 (60).
Estas zonas generalmente corresponden a áreas de dolor. Una investigación demostró, por medio de mapeo a través de doppler láser, un aumento del flujo sanguíneo superficial, especialmente en la mucosa vestibular posterior. Que según nuestra experiencia, en un alto porcentaje se encuentra comprometida con eritema, cuando el diagnóstico es vestibulitis vulvar. Es muy probable que el aumento de la perfusión esté causado por una vasodilatación neurogénica.

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