VULVODINIA: OTRA CLASIFICACIÓN

 La vulvodinia es un síndrome caracterizado por dolor vulvar inexplicable, con disfunción sexual y trastornos psicológicos importantes. La terminología ha variado. Los términos utilizados como: Vaginitis no patogénica, vulvovaginitis psicosomática y Síndrome de ardor vulvar ya no son usados. McKay sugirió el término vulvodinia, el cual también fue recomendado por la Sociedad Internacional para el estudio de enfermedades de la vulva (ISSVD).
La incidencia o prevalencia de esta condición es desconocida. Posiblemente sea más frecuente de lo pensado. En un estudio que observó la patología en la práctica médica, la prevalencia de la vulvodinia fue de alrededor del 15%, cuando era buscada.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

El comienzo de la sintomatología puede estar ligada a episodios de vaginitis, procedimientos terapéuticos como el láser, criocirugía, resecciones con asa de leep, etc. A partir de estos episodios la vulvodinia se puede cronificar y durar meses o años. El dolor se describe generalmente como ardor, irritación o disconfort. Muchas de las pacientes recorrieron varios médicos en busca de una solución, y han recibido todo tipo de tratamientos con pocos beneficios. El hallazgo de una vulva completamente normal, hizo muchas veces que se les dijera a estas pacientes que sus problemas eran meramente psicológicos.
La edad de aparición de esta patología es muy variable, oscila desde los 20 a los 70 años. Generalmente son pacientes sanas, carentes de enfermedades sistémicas, y sin antecedentes de enfermedades de trasmisión sexual.

SÍNTOMAS Y SIGNOS

El dolor está relacionado al área vestibular, aunque puede aparecer en zonas cercanas.
Al examen físico se observa una vulva dentro de los límites normales, pero el dolor puede ser incremetado fácilmente con un simple Q-tip test. Consiste en tocar el área vestibular con un hisopo, observando un aumento exquisito del dolor.

TIPOS DE VULVODÍNIA

Varios tipos de vulvodinia fueron reconocidos.El reconocimiento de los mismos es un requisito fundamental para el manejo de estas pacientes. Subtipos:  

1. Vestibulitis Vulvar (VV): Se caracteriza por disparéunia, dolor exquisito con el Q-tip test y eritema vestibular de distintas intensidades. En los casos más severos el dolor imposibilita la penetración haciendo que estas mujeres se priven de una vida sexual normal. La etiología es desconocida. Algunos casos son provocados por episodios reiterados de vulvovaginitis candidiásicas, otras causas pueden ser el uso de sustancias irritantes, químicos, antecedentes de tratamientos tópicos, destructivos o escicionales. Otros estudios sugieren que puede estar relacionado a la infección por HPV vulvar. El vínculo entre el HPV y las vestibulitis nunca fue probado. En realidad las últimas evidencias demuestran que no existe una relación entre estas dos patologías. El tratamiento es muy problemático. Se deben evitar los tratamientos destructivos o escicionales por sospecha de HPV. Algunos pacientes se ven beneficiados con la utilización de interferón alfa intralesional. Otras posibilidades terapéuticas son: Anestésicos locales, antihistamínicos, antidepresivos. La resección quirúrgica (vestibulectomía) queda reservada solo para pacientes con dolor que no responde a ningún tratamiento médico durante por lo menos seis meses. Se reseca el vestíbulo y el himen. Se benefician con este tratamiento solo el 60, 70% de las pacientes.




2. Vulvodínia esencial (VE): Se conoce también como vulvodinia disestésica. Es más frecuente en mujeres postmenopáusicas. Las pacientes refieren dolor o disconfort vulvar crónico, no cíclico. En comparación con las VV, estas pacientes no se quejan de disparéunia o esta es de menor que en las VV. La prueba del Q-tip test en negativa y la hiperestésia ocurre en áreas mayores que para las VV.
   Se cree que esta hiperestésia se debe a una alteración de la percepción cutánea. Probablemente tenga una base neurológica, parecida a la que ocurre con la neuralgia postherpética o la glosodínea. Estas pacientes responden bien a los antidepresivos tricíclicos. Se comienza con 10 mg de amitriptilina por día en horario nocturno y se va aumentando la dosis 10 mg semanales hasta una dosis máxima de 50 mg. Deben continuar con la máxima dosis tolerada por lo menos durante dos meses. Cuando el dolor desaparece se va disminuyendo la dosis hasta la mínima necesaria para controlar la sintomatología. Luego se puede suspender el tratamiento si se consiguió una respuesta completa, es decir pacientes totalmente asintomáticas. Los efectos adversos son comunes y ocurren en el 50% de las pacientes. Los más frecuentes son, somnolencia, aumento de peso, sequedad de boca.Hay drogas alternativas como la imipramina o desipramina.




3. Vulvovaginitis cíclica – Candidiasis recurrente: Es la segunda causa más frecuente de vulvodinias.
   El dolor es cíclico, empeorando durante la fase lútea del ciclo menstrual. Existe una exacerbación de la sintomatología durante las relaciones sexuales y este discomfort es peor en los días siguientes al coito. Es causado por una reacción de hipersensibilidad a la cándida. Los tratamientos tradicionales con antimicóticos mejoran la sintomatología momentáneamente pero vuelve a recurrir. Por eso es fundamental prolongar el tratamiento por seis meses o más.




4. Papilomatosis vulvar: (PV): Es una condición no bien definida que puede causar tanto vulvodinia como prurito vulvar. Se caracteriza por la presencia de múltiples papilas, simétricas que cubren la cara interna de los labios menores. Muchos trabajos relacionaban la PV con el HPV, pero en estudios recientes esta asociación no pudo ser demostrada. Antes de implementar un tratamiento debemos descartar todas las causas que pueden dar sintomatología similar. (Indicar medidas higiénicas adecuadas, evitando el uso de protectores diarios, jabones perfumados, ropa interior sintética, etc). En caso de persistir la sintomatología se puede tratar con vaporización de la lesión con laser muy superficial o con interferon intralesional.




5. Vaginosis citolítica: Se debe al crecimiento excesivo de lactobacilos en la flora vaginal. Los síntomas son muy similares a los de la vulvovaginitis cíclica, prurito, ardor flujo, dispareunia, que se intensifican durante la fase lútea. El exámen vulvovaginal muestra: Flujo blanquecino, PH entre 3 – 4. Al exámen de flujo se ve sobrecrecimiento de lactobacilos, células epiteliales descamadas (citólisis), ausencia de cándidas, clue cells o leucocitos. En general no requieren tratamiento. La explicación de esta condición a la paciente ayuda a que pueda manejar la sintomatología.
   Se recomiendan duchas vaginales con bicarbonato de sodio (50 g de bicarbonato de sodio en 1 litro de agua tibia).




6. Lactobacilosis: Puede ser también la causa de prurito o ardor premenstrual, y se asocia en general con antecedentes de tratamiento reciente con antimicóticos. Los exámenes en fresco son diagnósticos, se ven lactobacilos largos (seis veces más largos que los normales). La mayoría de estos son anaeróbicos y no producen H2O2. No se ven cándidas, los leucocitos están casi ausentes. El tratamiento consiste en antibióticos (Doxiciclina, o la  combinación de amoxicilina con ácido clavulánico), que producen alivio de la sintomatología y erradican los lactobacilos anaeróbicos.

La vulvodinia es un síndrome muy complejo y multifactorial. El conocimiento de los distintos tipos de vulvodinias, es un requisito fundamental para obtener éxito terapéutico.